Diagnose:
Akuter Myokardinfarkt (STEMI)
Akuter Myokardinfarkt (NSTEMI)
Arterieller Hypertonus
Chronische Herzinsuffizienz mit erhaltener LVEF (HFpEF) EF≥50
Chronische Herzinsuffizienz mit moderat reduzierter LVEF (HFmrEF) EF 40-49
Chronische Herzinsuffizienz mit reduzierter LVEF (HFrEF) EF<40
Aortenklappenstenose
Cerebrovaskuläre Ischämie
Paroxysmales Vorhofflimmern (max. 7 Tage)
Persistierendes Vorhofflimmern (>7 Tage)
Lang anhaltendes persistierendes Vorhofflimmern (>1 Jahr)
Permanentes Vorhofflimmern (keine rhythmisierende Therapie geplant)
Koronare Herzerkrankung
Dilatative Kardiomyopathie

Ambulant erworbene Pneumonie
Nosokomiale Pneumonie
Akuter Harnwegsinfekt
Sepsis
Septischer Schock
Fieber in der Neutropenie

COPD
Asthma bronchiale
Obstruktives Schlaf-Apnoe-Syndrom

Tiefe Beinvenenthrombose
Akute Lungenembolie

Nicht kleinzelliges Lungenkarzinom
Kleinzelliges Lungenkarzinom
Kolonkarzinom
Rektumkarzinom
Ösophaguskarzinom
Magenkarzinom
Pankreaskarzinom
Cholangiokarzinom
Gastrointestinaler Stromatumor
Nierenzellkarzinom
Prostatakarzinom
Mammakarzinom
Ovarialkarzinom

Anämie
Vitamin-B12-Mangel-Anämie
Immunthrombozytopenie (ITP)
Panzytopenie
Lymphadenopathie
Diffus großzelliges B-Zell-Lymphom
Morbus Hodgkin
Chronisch lymphatische Leukämie
Follikuläres Lymphom
Mantelzell-Lymphom
Chronisch myeloische Leukämie
Polycythaemia vera (PV)
Essentielle Thrombozythämie (ET)
Primäre Myelofibrose (PMF)
Myelofibrose in präfibrotischer Phase (präPMF)
Chronische Myelomonozytäre Leukämie (CMML)
Monoklonale Gammopathie
Multiples Myelom
Myelodysplastisches Syndrom
Antiphopholipidsyndrom
Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)
Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT)

Diabetes mellitus Typ 2
Hyperlipoproteinämie
Adipositas permagna
Gastroösophageale Refluxkrankheit
Akute Pankreatitis
Chronische Pankreatitis
Leberzirrhose
Ulcus ventriculi
Obere gastrointestinale Blutung

Akute Nierenschädigung
Chronische Niereninsuffizienz
Acute on chronic Niereninsuffizienz
Nierenzyste
Elektrolytdysbalance
    Hypokaliämie
    Hyperkaliämie
    Hyponatriämie
    Hypernatriämie
    Hypokalzämie
    Hyperkalzämie
    Hypophosphatämie
    Hyperphosphatämie

Nebendiagnosen:
Arterieller Hypertonus
Adipositas permagna
Diabetes mellitus Typ 1
Diabetes mellitus Typ 2
Paroxysmales Vorhofflimmern
Persistierendes Vorhofflimmern
Permanentes Vorhofflimmern
Koronare Herzerkrankung
Chronische Herzinsuffizienz
Lungenembolie
Tiefe Beinvenenthrombose
Struma multinodosa
Manifeste Hypothyreose
Chronische Pankreatitis
Leberzirrhose
Ulcus ventriculi
Morbus Crohn
Colitis ulcerosa
Dilatative Kardiomyopathie
Chronische Niereninsuffizienz
Akute Nierenschädigung
Acute on chronic Niereninsuffizienz
Nierenzyste
COPD
Asthma bronchiale
Schlaf-Apnoe-Syndrom
Cerebrovaskuläre Ischämie
Elektrolytdysbalance
Hypokaliämie
Hyperkaliämie
Hyponatriämie
Hypernatriämie
Hypokalzämie
Hyperkalzämie

Standardanamnese
Anamnese im Rettungsdienst (SAMPLER-Schema)
Anamnese bei Thoraxschmerzen

Familienanamnese: Beispieltext folgt
Sozialanamnese: Beispieltext folgt
Vegetative Anamnese: Standardtext folgt
Reiseanamnese: Standardtext folgt
Psychopathologischer Befund: Standardtext folgt
Blutungsanamnese: Standardtext für Frauen für Männer
Thromboseanamnese: Standardtext für Frauen für Männer

Allergien: unklar keine Kontrastmittel Penicillin andere
Noxen:     unklar     keine (Nikotin, Alkohol, Drogen)
    Nikotin:     keines ... packyears beendet im Jahr [Y]..[/Y]
    Alkohol:     keiner .. Liter Bier pro Tag, .. Liter Wein pro Tag
    Drogen:     keine     folgt

Bisherige Medikation: unklar keine folgt siehe Beilage

Aktuelle Medikation:

Acetylsalicylsäure 100 mg 1-0-0

Amlodipin 5 mg 1-0-0
Amlodipin 10 mg 1-0-0

Amlodipin/Valsartan 5/80 mg 1-0-0
Amlodipin/Valsartan 5/160 mg 1-0-0
Amlodipin/Valsartan 10/160 mg 1-0-0

Amlodipin/Valsartan/HCT 5/160/12,5 mg 1-0-0
Amlodipin/Valsartan/HCT 5/160/25 mg 1-0-0
Amlodipin/Valsartan/HCT 10/160/12,5 mg 1-0-0
Amlodipin/Valsartan/HCT 10/160/25 mg 1-0-0

Amoxicillin 500 mg 1-1-1
Amoxicillin 750 mg 1-0-1
Amoxicillin 750 mg 1-1-1
Amoxicillin 1000 mg 1-0-1
Amoxicillin 1000 mg 1-1-1

Amoxicillin/Clavulansäure 625 mg 1-1-1
Amoxicillin/Clavulansäure 1000 mg 1-0-1

Apixaban 2,5 mg 1-0-1
Apixaban 5 mg 1-0-1
Apixaban 10 mg 1-0-1

Aspirin 100 mg 1-0-0

Atorvastatin 10 mg 1-0-0
Atorvastatin 20 mg 1-0-0
Atorvastatin 40 mg 1-0-0

Bisoprolol 2,5 mg 1-0-0
Bisoprolol 5 mg 1-0-0
Bisoprolol 10 mg 1-0-0

Candesartan 8 mg 1-0-0
Candesartan 16 mg 1-0-0
Candesartan 32 mg 1-0-0

Ciprofloxacin 250 mg 1-0-1
Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1

Clopidogrel 75 mg 1-0-0

Dalteparin 2500 IE einmal täglich s.c.
Dalteparin 5000 IE einmal täglich s.c.
Dalteparin 7500 IE einmal täglich s.c.
Dalteparin 10000 IE einmal täglich s.c.
Dalteparin 12500 IE einmal täglich s.c.
Dalteparin 15000 IE einmal täglich s.c.
Dalteparin 18000 IE einmal täglich s.c.

Dapagliflozin 5 mg 1-0-0
Dapagliflozin 10 mg 1-0-0

Enalapril 5 mg 1-0-0
Enalapril 10 mg 1-0-0
Enalapril 20 mg 1-0-0

Enoxaparin 20 mg einmal täglich s.c.
Enoxaparin 40 mg einmal täglich s.c.
Enoxaparin 60 mg alle 12 Std. s.c.
Enoxaparin 80 mg alle 12 Std. s.c.
Enoxaparin 100 mg alle 12 Std. s.c.

Esmoeprazol 20 mg 1-0-0
Esomeprazol 20 mg 0-0-1
Esomeprazol 40 mg 1-0-0
Esomeprazol 40 mg 0-0-1
Esomeprazol 40 mg 1-0-1

Hydrochlorothiazid 12,5 mg 1-0-0
Hydrochlorothiazid 25 mg 1-0-0

Ibuprofen 400 mg 1-0-1
Ibuprofen 400 mg 1-1-1
Ibuprofen 600 mg 1-0-1
Ibuprofen 600 mg 1-1-1

Levofloxacin 250 mg 1-0-1
Levofloxacin 500 mg 1-0-1

Levothyroxin 25 mcg 1-0-0
Levothyroxin 50 mcg 1-0-0
Levothyroxin 75 mcg 1-0-0
Levothyroxin 100 mcg 1-0-0
Levothyroxin 125 mcg 1-0-0
Levothyroxin 150 mcg 1-0-0
Levothyroxin 175 mcg 1-0-0
Levothyroxin 200 mcg 1-0-0

Lisinopril 2,5 mg 1-0-0
Lisinopril 5 mg 1-0-0
Lisinopril 10 mg 1-0-0
Lisinopril 20 mg 1-0-0

Marcoumar nach INR

Metamizol 500 mg 1-0-1
Metamizol 500 mg 1-1-1
Metamizol 500 mg 1-1-1-1
Metamizol 1000 mg 1-0-1
Metamizol 1000 mg 1-1-1
Metamizol 1000 mg 1-1-1-1

Metformin 500 mg 1-0-1
Metformin 500 mg 1-1-1
Metformin 1000 mg 1-0-1

Metoprolol Ret. 25 mg 1-0-0
Metoprolol Ret. 50 mg 1-0-0
Metoprolol Ret. 100 mg 1-0-0

Mirtazapin 15 mg 0-0-0-1
Mirtazapin 30 mg 0-0-0-1

Naproxen 500 mg 1-0-1

Olmesartan 10 mg 1-0-0
Olmesartan 20 mg 1-0-0

Oxycodon/Naloxon 5/2,5 mg 1-0-1
Oxycodon/Naloxon 10/5 mg 1-0-1
Oxycodon/Naloxon 20/10 mg 1-0-1
Oxycodon/Naloxon 40/20 mg 1-0-1

Oxicodon Lsg. 10 mg/ml 0,5 ml in Reserve, max. alle 2 Std.
Oxicodon Lsg. 10 mg/ml 0,6 ml in Reserve, max. alle 2 Std.
Oxicodon Lsg. 10 mg/ml 0,7 ml in Reserve, max. alle 2 Std.
Oxicodon Lsg. 10 mg/ml 0,8 ml in Reserve, max. alle 2 Std.
Oxicodon Lsg. 10 mg/ml 0,9 ml in Reserve, max. alle 2 Std.
Oxicodon Lsg. 10 mg/ml 1,0 ml in Reserve, max. alle 2 Std.

Pantoprozol 20 mg 1-0-0
Pantoprozol 20 mg 0-0-1
Pantoprozol 40 mg 1-0-0
Pantoprozol 40 mg 0-0-1
Pantoprozol 40 mg 1-0-1

Paracetamol 500 mg 1-0-1
Paracetamol 500 mg 1-1-1
Paracetamol 500 mg 1-1-1-1
Paracetamol 1000 mg 1-0-1
Paracetamol 1000 mg 1-1-1
Paracetamol 1000 mg 1-1-1-1

Phenprocoumon nach INR

Ramipril 2,5 mg 1-0-0
Ramipril 2,5 mg 1-0-1
Ramipril 5 mg 1-0-0
Ramipril 5 mg 1-0-1
Ramipril 10 mg 1-0-0

Rivaroxaban 2,5 mg 1-0-0
Rivaroxaban 10 mg 1-0-0
Rivaroxaban 20 mg 1-0-0
Rivaroxaban 15 mg 1-0-1

Rosuvastatin 5 mg 1-0-0
Rosuvastatin 10 mg 1-0-0
Rosuvastatin 20 mg 1-0-0

Simvastatin 10 mg 0-0-1
Simvastatin 20 mg 0-0-1
Simvastatin 40 mg 0-0-1

Sitagliptin 50 mg 1-0-0
Sitagliptin 100 mg 1-0-0

Sitagliptin/Metformin 50/500 mg 1-0-1
Sitagliptin/Metformin 50/850 mg 1-0-1
Sitagliptin/Metformin 50/1000 mg 1-0-1

Sulfamethoxazol und Trimethoprim 800/160 mg 1-0-1
Sulfamethoxazol und Trimethoprim 800/160 mg 0-1-0 nur Mo, Mi, Fr

Torasemid 5 mg 1-0-0
Torasemid 10 mg 1-0-0
Torasemid 20 mg 1-0-0
Torasemid 200 mg ¼-0-0
Torasemid 200 mg ½-0-0
Torasemid 200 mg 1-0-0

Valaciclovir 500 mg 1-0-0
Valaciclovir 500 mg 1-0-1
Valaciclovir 500 mg 2-2-2

Valsartan 80 mg 1-0-0
Valsartan 160 mg 1-0-0

Impfstatus: unklar
ja nein Influenza
ja nein SARS-CoV-2
ja nein Pneumokokken
ja nein Varizellen
ja nein Meningokokken Serogruppe B
ja nein Meningokokken Serogruppen ACWY
ja nein Tetanus
ja nein Diphtherie
ja nein Poliomyelitis
ja nein Pertussis
ja nein Masern
ja nein Mumps
ja nein Röteln
ja nein Hepatitis A
ja nein Hepatitis B
ja nein Haemophilus
ja nein FSME
ja nein HPV
ja nein Tollwut
ja nein Gelbfieber

Unauffälliger internistischer Befund
Unauffälliger internistischer Befund (ausführlich)
Unauffällige rektale Untersuchung

Unauffälliger internistischer Befund ohne Neurostatus
Unauffälliger Neurostatus
Unauffälliger Neurostatus (ausführlich)

Unauffälliger Befund bei Thoraxschmerzen
Unauffälliger traumatologischer Befund

Untersuchungsbefund (schrittweise):
Wach und voll orientiert
GCS
ECOG
Körpergröße
Körpergewicht
Blutdruck
Herzfrequenz
Atemfrequenz
Sauerstoffsättigung
Pupillen rund, isokor, direkte und indirekte Lichtreaktion regelrecht
Kein Meningismus
Enoral reizlos
Schilddrüse nicht vergrößert, regelrecht verschieblich beim Schluckakt
Keine pathologischen Lymphknotenvergrößerungen tastbar
Unauffälliger Untersuchungsbefund für Cor, Pulmo und Abdomen
Cor: Herztöne rhythmisch und rein, kein Geräusch auskultierbar
Pulmo: Vesikuläres Atemgeräusch über allen Lungenfeldern, sonorer Klopfschall
Abdomen: Weich, keine Druckschmerz, keine Abwehrspannung, keine Resistenzen, regelrechte Peristaltik
Keine Organomegalie
Nierenlogen und Wirbelsäule nicht klopfdolent
Keine peripheren Ödeme
Pulse allseits tastbar
Neurologisch orientierend unauffällig

Labor: siehe Beilage

Labor: Sämtliche Werte lagen im Normbereich (Werte).

Labor: Im Normbereich lagen: (Werte). Außerhalb der Norm lagen: (Werte).

EKG: siehe Beilage

EKG mit unauffälligem Kurzbefund

EKG (schrittweise):

Normfrequenter Sinusrhythmus (rhythmisch, P in I und II positiv und P vor jedem QRS)
Bradykarder Sinusrhythmus (HF < 60/min)
Tachykarder Sinusrhythmus (HF > 100/min)

Normfrequentes Vorhofflimmern
Bradykardes Vorhofflimmern (HF < 60/min)
Tachykardes Vorhofflimmern (HF > 100/min)

Herzfrequenz ... /min

S1-Q3-Typ
S1-S2-S3-Typ
Steiltyp (aVL überwiegend negativ, zusätzlich I überwiegend positiv)
Rechtstyp (aVL überwiegend negativ, zusätzlich I überwiegend negativ)
Indifferenztyp (II positiv, II>I)
Linkstyp (III überwiegend negativ, zusätzlich II überwiegend positiv)
Überdrehter Linkstyp (III überwiegend negativ, zusätzlich II überwiegend negativ)
Überdrehter Rechtstyp (I und II überwiegend negativ, III positiv und rein positives aVR)

Unauffällige Erregungsausbreitung und-rückbildung

P pulmonale (P > 0,25 mV in II, III, aVF)
P mitrale (P > 100 ms (oft doppelgipflig) in I, II)
P biatriale (P > 0,25 mV in II, III, aVF und P > 100 ms (oft doppelgipflig) in I, II)

PQ-Zeit normwertig (PQ 120-200 ms)

AV-Block I° (PQ > 200 ms)
AV-Block Typ Mobitz I (Wenckebach-Periodik)
AV-Block Typ Mobitz II (2:1, 3:1, 4:1)
AV-Block III° (AV-Dissotiation)

Pathologisches Q in ... (Q-Zacke > 0,04 Sekunden und Tiefe größer ist als ¼ der höchsten R-Zacke)

V.a. Präexzitationssyndrom (PQ < 120 ms)
V.a. Lown-Ganong-Levine-Syndrom (LGL-Syndrom) (PQ < 120 ms, keine delta-Welle)
V.a. Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom) (PQ < 120 ms, zusätzliche delta-Welle)

Linksanteriorer Hemiblock (LAH) (überdrehter Linkstyp und S-Zacke in V6)
Linksposteriorer Hemiblock (LPH) (überdrehter Rechtstyp)

Bifaszikulärer Block vom anterioren Typ (RSB und LAH)
Bifaszikulärer Block vom posterioren Typ (RSB und LPH)

Schmaler QRS-Komplex (bis 100 ms)
Inkompletter Linksschenkelblock (QRS-Breite > 100 ms)
Inkompletter Rechtsschenkelblock (QRS-Breite > 100 ms)
Linksschenkelblock (QRS > 120 ms, M-Konstellation in V6, oberer Umschlagpunkt in V5/6 mindestens 60 ms)
Rechtsschenkelblock (QRS > 120 ms, M-Konstellation in V1, oberer Umschlagpunkt in V1 > 30 ms)

Zeichen der Linksherhypertrophie (Sokolov-Lyon-Index: S in V1 oder V2 plus R in V5 oder V6 > 3,5 mV)
Zeichen der Rechtsherzhypertrophie (Sokolov-Lyon-Index: R in V1 plus S in V5 oder V6 > 1,05 mV)

Verzögerte R-Progression (S nimmt nicht in V2 bis V5 zu)
R/S-Umschlag in V3/4
R/S-Umschlag in V4/5
R/S-Umschlag in V5/6
R-Verlust in V ...

ST-Streckenhebung ≥ 0,1 mV in ... (bei STEMI in mindestens zwei zusammenhängenden Extremitätenableitungen)
ST-Streckenhebung ≥ 0,2 mV in ... (bei STEMI in mindestens zwei zusammenhängenden Brustwandableitungen)

T-Negativierungen (physiologisch in III (bei Linkstyp), V1 und aVR)

Frequenzkorrigierte QT-Zeit (QTc) verlängert (sollte < 440 MS sein): ... ms.

Keine supraventrikulären oder ventrikulären Extrasystolen (SVES oder VES)

Vereinzelt supraventrikuläre Extrasystolen (SVES)
Vereinzelt monomorphe VES
Polymorphe VES
Bigeminus (Wechsel von Sinusaktion und VES)
Vereinzelt Couplets (2 VES in Folge)
Salven (3-5 VES in Folge)
Nicht anhaltende ventrikuläre Tachykardie (< 30 Sekunden)
Anhaltende ventrikuläre Tachykardie (ab 30 Sekunden)

Abdomensonographie mit Normalbefund
Abdomensonographie:     siehe Beilage     Befund ausstehend     folgt

Gastroskopie mit Normalbefund
Gastroskopie:     siehe Beilage     Befund ausstehend     folgt

Koloskopie mit Normalbefund
Koloskopie:     siehe Beilage     Befund ausstehend     folgt

Röntgen-Thorax:     siehe Beilage     Befund ausstehend     folgt

CT Schädel:     siehe Beilage     Befund ausstehend     folgt

MR Schädel:     siehe Beilage     Befund ausstehend     folgt

CT Thorax:     siehe Beilage     Befund ausstehend     folgt

CT Abdomen:     siehe Beilage     Befund ausstehend     folgt

CT Thorax/Abdomen:     siehe Beilage     Befund ausstehend     folgt

PET/CT:     siehe Beilage     Befund ausstehend     folgt

Epikrise:
Pneumonie
Beginn oder Erweiterung einer antihypertensiven Therapie
Begonnene Statintherapie
Begonnene Substitution einer Hypothyreose
Begonnene Kaliumsubstitution
Stationäre Einleitung einer palliativen Chemotherapie
Ambulantes Staging unter Chemotherapie
Ambulante unauffällige Tumornachsorge
Harnwegsinfekt

Procedere
Empfehlung einer Raucherentwöhnung
Blutdruckkontrolle
Zielblutdruck < ... mmHg
Keine Betablocker und Thiazide bei metabolischen Risikofaktoren
Lifestyle-Empfehlungen bei arterieller Hypertonie (Frauen)
Lifestyle-Empfehlungen bei arterieller Hypertonie (Männer)

Für Rückfragen oder bei Problemen stehen wir unter o.g. Telefonnummer gerne zur Verfügung.
Für Rückfragen oder bei Problemen stehen wir gerne zur Verfügung.

Für Rückfragen oder bei Problemen stehe ich unter o.g. Telefonnummer gerne zur Verfügung.
Für Rückfragen oder bei Problemen stehe ich gerne zur Verfügung.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen
Mit freundlichen Grüßen
Freundliche Grüße